关于印发四平市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

四医保联〔2022〕11 号

各县（市）医疗保障局、财政局：

为贯彻落实《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号）、《吉林省医疗保障局吉林省财政厅关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）、《省医疗保障局省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）等文件精神，为了进一步落实好四平市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关工作，市医保局会同市财政局，共同制定本实施方案，现印发给你们，请认真落实。

四平市医疗保障局     四平市财政局

2022年12月26日

（此件主动公开）

四平市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

根据《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号）、《吉林省医疗保障局吉林省财政厅关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）、《省医疗保障局省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。本方案适用于四平市统筹区职工医保参保人员（含退休人员及灵活就业人员）。

一、总体要求

（一）指导思想

以党的二十大精神为指导，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，落实习近平总书记视察吉林重要讲话重要指示精神，坚持以人民为中心，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，落实职工医保个人账户改革相关工作，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

（二）基本原则

坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

二、具体规定

（一）改革职工医保个人账户

2023年1月起，按照统账结合模式参加基本医疗保险的参保职工（含灵活就业人员），在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

退休人员个人账户由统筹基金按定额计入。2023年1月起，以四平市统筹区2021年基本养老金平均水平作为固定基数，按3.5%比例计入退休人员个人账户金额；2024年1月起，根据四平市统筹区2021年基本养老金平均水平的2.8%统一计入退休人员个人账户金额。在职转退休的职工，从次月起为其变更个人账户计入标准。原单建统筹模式参加职工基本医疗保险的退休人员，不设立个人账户。

职工医保个人账户其他具体管理办法，按照《吉林省医疗保障局吉林省财政厅关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）执行。

（二）建立健全职工医保门诊共济保障机制

1.普通门诊统筹

病种范围与起付标准。职工医保普通门诊统筹在三级及以下定点医疗机构开展，不设定病种范围。起付标准按自然年度累计计算，一级及以下医疗机构起付标准100元、二级医疗机构起付标准200元、三级医疗机构起付标准300元。

支付比例与最高支付限额。在职职工在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的普通门诊统筹支付比例分别为60%、55%、50%。退休人员的倾斜支付比例均相应提高2个百分点。统筹基金年度最高支付限额1000元。

2.门诊慢性病统筹

病种范围与起付标准。门诊慢性病在三级及以下定点医疗机构开展，具体病种另行设定。门诊慢性病起付标准500元，与普通门诊统筹起付标准合并计算。

支付比例与最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢性病医药费用统筹支付比例为70%，统筹基金年度最高支付限额不超过6500元。

3.门诊特殊疾病统筹

病种范围与起付标准。门诊特殊疾病在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构（不限定等级）中开展，具体病种另行设定。起付标准与同等级住院起付标准一致，一个自然年度内计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算。

支付比例与最高支付限额。支付比例按同级定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

4.急诊抢救统筹

在门诊发生符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用，参照同级别定点医疗机构住院待遇支付政策执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

5.日间手术统筹

对相关日间手术实行收付费管理的，不设起付线，支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

四平市统筹区门诊共济保障制度按照省级医疗保障部门门诊保障制度实时完善。职工医保门诊保障相关待遇，根据四平市经济社会发展、基金运行实际情况实行动态调整。

（三）强化服务与监督

1.规范医疗费用结算。职工医保参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医疗机构门诊就医，所发生的医疗费用应由医保基金支付的，定点医疗机构通过医保信息系统应当如实记账，按月向医保经办机构申请结算。异地就医的参保人员，可在备案后到统筹区外定点医疗机构门诊就医，联网结算医疗费用；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用收据（发票）、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

2.健全医保支付方式。完善门诊统筹基金总额预算管理，探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式。对基层医疗服务探索按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊疾病病种，探索逐步推行按病种付费；对不宜打包付费的门诊费用，逐步探索按项目付费。

3.做好政策衔接工作。做好职工医保门诊与住院待遇支付、各类补充保险、参保关系转移接续后待遇支付的政策衔接。参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇，住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇。苯丙酮尿症患者按照《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2019〕12号）规定的相关保障待遇政策执行。

4.加强基金监督管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，加强医保基金预算管理与基金稽核制度、内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持对虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为高压态势。强化定点医疗机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

三、工作要求

（一）加强组织领导。各县（市）医疗保障部门要按照本方案具体内容，落实各项待遇标准，对政策调整和执行过程中的新情况新问题，要及时协调解决，重大问题及时报告，确保制度平稳运行，各项改革政策措施落到实处。

（二）强化部门分工。医保部门要发挥好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作的牵头作用，财政部门要做好医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用，发挥部门协力，确保政策稳妥落地实施，提高参保群众待遇保障水平。

（三）注重宣传引导。各县（市）要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。要充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，以及医疗保险共建共享、互助互济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

本方案自2023年1月起，结合国家医保信息平台支撑情况有序实施，此前有关政策与本方案不一致的，以本方案为准，由四平市医疗保障局负责解释。