医保业务常用表格
| 职工基本医疗参保登记表 | ||||||||||||
| 单位名称（盖章）： 单位编码： 险种： □灵活就业人员 | ||||||||||||
| 序号 | 姓名 | 身份证件号码 | 申报工资 （元/月） | 变更时间 | 变更类别 | 手机号码 | 备注 | |||||
| 增加 | 中断 | 终止 | 恢复 | 在职转退休 | ||||||||
| 视同 | 已参保 | |||||||||||
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| 备注：1.新增人员对应变更类别为增加；停保人员对应变更类别为中断；退保人员对应变更类别为终止；续保人员对应变更类别为恢复。 2.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码 |
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| 填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 综合业务部（章） 年 月 日 | ||||||||||||
基本医疗保险参保单位信息变更登记表
单位编码： 填表日期：
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原登记事项 |
变更事项 |
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单位名称 |
单位名称 |
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住所（地址） |
住所（地址） |
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单位类型 |
单位类型 |
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法定代表人 （负责人） |
姓名 |
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姓名 |
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身份证 件号码 |
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身份证 件号码 |
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联系电 话 |
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联系电 话 |
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缴费单 位 经办人 |
姓名 |
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姓名 |
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联系电 话 |
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联系电 话 |
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开户银行 |
账号 |
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账号 |
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开户行 |
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开户行 |
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其他 |
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备注 |
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经办机构审核意见 |
经办人: （受理单位盖章） 年 月 日 |
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| 基本医疗保险单位参保信息登记表 | ||||||||||||||
| □新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立 | ||||||||||||||
| 单位名称 | ||||||||||||||
| 现统一社会 | 原统一社会 | |||||||||||||
| 信用代码 | 信用代码 | |||||||||||||
| 通讯地址 | ||||||||||||||
| 单位性质 | ||||||||||||||
| 法定代表人 | 姓名 | 联系电话 | ||||||||||||
| 身份证件号码 | ||||||||||||||
| 开户银行 | 户名 | |||||||||||||
| 银行帐号 | ||||||||||||||
| 经办人员 | 姓名 | 所在部门 | ||||||||||||
| 手机 | 联系电话 | |||||||||||||
| 号码 | ||||||||||||||
| 参保 | □职工基本医疗保险 □生育保险 | |||||||||||||
| 险种 | □补充医疗保险 □其他（ ） | |||||||||||||
| 机关事业单位及社会团体填报以下信息 | ||||||||||||||
| 经费来源 | 主管部门 | |||||||||||||
| 最新核编人数（含纪检、军转） | 退休人数 | |||||||||||||
| 机关在编 | 公务员 | 后勤服务 | ||||||||||||
| 人数 | 人数 | 人数 | ||||||||||||
| 参公在编 | 事业在编人数 | |||||||||||||
| 人数 | ||||||||||||||
| 单位声明 | 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整， 请予办理。 |
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| 单位（盖章） 年 月 日 |
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| 经办机构意见 | □经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记： | |||||||||||||
| □职工基本医疗保险 □生育保险 | ||||||||||||||
| □补充医疗保险 □其他（ ） | ||||||||||||||
| 经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日 |
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| 生育津贴申领登记表 | |||||||
| 单位名称：（公章） | 报送日期： | ||||||
| 序号 | 申请人姓名 | 性 别 | 年龄 | 医保编号 | 身份证号码 | 生育津贴 | 计划生育手术津贴 |
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| 填报人： | 联系电话： | ||||||
| 经办机构审核人： | 经办机构复核人： | ||||||
生育补贴申领登记表
单位名称（公章） 联系电话： 报送日期：
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序号 |
申请人姓名 |
个人编号 |
性别 |
子女姓名 |
出生日期 |
身份证号 |
业务类型 |
审批结果 |
备注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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… |
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… |
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温馨提示：
1、此表横版打印。
2、经初步审核，您申办的业务我局已受理，本次业务最终能否享受待遇，以最终实际核定为准。
3、业务办理时间：工作日（法定节假日、休息日除外），请您安排恰当时间办理
附件1：
吉林省医疗保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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社会保障卡号 |
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身份证号 |
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人员类别 |
职工医保□ 居民医保□ 离 休□ 二 等 乙□ |
参保属地 |
市 区（县） |
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工作单位 |
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联系电话 |
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家庭住址 |
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定点医院 |
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定点药店 |
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申请使用 特药名称 |
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参保人员签字 |
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以上内容由患者本人或监护人填写 |
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疾病诊断 |
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确诊时间 |
年 月 日 |
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申请特药名称 |
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特药定点医院意见 |
申请依据： 特药用法用量及疗程： 建议评估时间： 经治医师签章： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 |
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注：1. 需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。
2.本表私自涂改或复印无效。
附件2：
吉林省医疗保险特药使用评估表
评估日期： 年 月 日
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姓名 |
|
性别 |
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年龄 |
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社会保障卡号 |
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身份证号 |
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人员类别 |
职工医保□ 居民医保□ 离 休□ 二 等 乙□ |
参保属地 |
市 区（县） |
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|
工作单位 |
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联系电话 |
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家庭住址 |
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定点医院 |
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定点药店 |
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使用特药名称 |
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参保人员签字 |
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|
以上内容由患者本人或监护人填写 |
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疾病诊断 |
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确诊时间 |
年 月 日 |
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特药名称 |
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特药使用 起始时间 |
年 月 日 至 年 月 日 |
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特药定点医院意见 |
当前治疗方案： （第 周期/月） 当前特药治疗方案属于：辅助□ 一线 □ 二线□ 三级及以上□ 是否继续使用该特药： 是 □ 否□ 该特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 |
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注：1. 需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。
2.本表私自涂改或复印无效。
| 特药使用情况用表 | ||||||||
| 序号 | 用药时间 | 用量 | 用药时长 | 购药途径 | 责任医师签章 | 医保科长签章 | 药师签章（药店） | |
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