四平市人民政府办公室 

关于印发四平市全面推进医疗保障 

市级统筹实施方案的通知 

　　  四政办发〔2020〕38号 　　  

各县（市）区人民政府，市直各相关部门： 

　　《四平市全面推进医疗保障市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。 

　　四平市人民政府办公室        

　　2020年12月22日         

　　（此件公开发布） 

　　四平市全面推进医疗保障市级统筹实施方案 

　　为进一步完善全市医疗保障体系，充分发挥保障效能，实现制度可持续发展，根据《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》（吉政发〔2020〕3号）精神，本着“政府主导、权责清晰、平稳衔接、便民惠民”原则，按照“兜底线、织密网、建机制”要求，结合我市实际，制定本实施方案。 

　　一、工作目标 

　　根据省政府统一部署，进一步规范政策制度，健全待遇保障、筹资运行、医保支付和基金监管运行机制，完善医药服务供给和医疗保障治理，全面做实市级统筹，实现医保基金市级统收统支。适时推进市以下医疗保障部门垂直管理。 

　　（一）2021年起，城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现市级统收统支，推进医疗救助管理层次与城乡居民基本医疗保险统筹层次相一致。 

　　（二）2022年底前，城镇职工基本医疗保险和补充保险在市级统筹区域内政策制度统一、经办服务统一的基础上，实现基金市级统收统支。 

　　（三）2025年底前，建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，为实施医疗保障省级统筹做好准备。 

　　二、工作任务 

　　（一）统一政策体系建设。 

　　1. 基本医疗保险。在市级统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资、待遇支付政策和财务管理制度。 

　　2. 补充医疗保险。补充医疗保险包括城镇职工大额补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹范围层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。城镇职工大额补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险，每年度个人缴费标准根据基金结余情况适时调整。 

　　3. 医疗救助。在市统筹区内执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策，充分发挥医疗救助托底保障功能。 

　　4. 长期护理保险。探索建立长期护理保险制度。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。 

　　补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统一，形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。 

　　（二）统一待遇保障标准。 

　　市级统筹区域内严格执行医保待遇清单制度，确保待遇标准统一。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录；执行统一的基本医疗门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种和住院保障待遇范围和标准；执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险待遇标准。 

　　（三）统一支付管理。 

　　按照全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，健全医保目录动态调整机制。市级统筹区域内可自主就医，实现医疗费用直接结算。进一步完善异地就医结算管理制度。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系。 

　　（四）统一基金管理。 

　　基金集中管理，统一调度使用。基金实行市级统收统支和财政专户管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算制度。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情况分析研判，强化对医疗服务的实时监控力度。 

　　1. 基金预算管理。强化预算执行监督，全面实施预算绩效管理，增强预算刚性约束力。医疗保障、财政、税务部门建立医疗保险费征缴和支出激励约束机制，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，实现基金收支平衡。 

　　2. 基金收入管理。基本医保基金实行税务部门统一征收，统一建账管理，征收的基本医疗保险费直接经同级国库进入财政专户。 

　　3. 基金支出管理。基金支出要严格执行支出预算，各级基金年度支出原则上不得超过本级基金支出预算。统筹区内异地就医基金结算采取“市管理，分级清算”的办法。统筹区内异地就医结算方式为各级医保部门与所属区域内定点医药机构进行结算，市级医保部门与各县（市）医保部门结算区域内异地就医费用，各县（市）医保部门不互相结算。 

　　4. 妥善解决医保基金超支结余问题。建立医保基金风险责任的统筹分担机制。按照事权与支出责任相适应的要求，市和县（市）共同承担，确保参保人员享受医疗保险待遇的责任（具体办法另行制订）。实施市级统筹前，原各统筹地区应对医保基金进行清算，对基金结余以及所涉债权债务等情况进行审计，并予以清理，确保基金运行安全。 

　　市级统收统支前，各县（市）发生的城乡居民基本医保基金应付未付定点医疗机构医疗费用，由各县（市）基金支付；县（市）滚存结余基金不足以支付的，由本级人民政府清偿。 

　　（五）统一经办服务。 

　　执行全省统一的服务事项清单、经办规程、服务标准和办理流程，全市执行统一的医保参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、费用结算、财务管理和档案管理等业务经办工作流程和服务规范，实行综合柜员制服务模式。建立健全医保经办机构风险管理和稽核内控制度，完善医保基金运行分析机制，强化对医疗服务的智能监控力度。深入实施“互联网+医保”，拓宽经办服务渠道，充分发挥社会保障卡和电子凭证的作用，建立统一的医保服务热线，加快推进服务事项网上办理，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。大力推进服务下沉，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，健全经办服务网络，合理划分实现经办管理权限，建立与市级统筹相适应的经办服务体系。 

　　加强医疗保障公共服务管理能力配置，建立与服务管理绩效挂钩的激励约束机制。合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运行，全力打造优质服务窗口，为群众提供良好办事环境。 

　　（六）统一定点管理。 

　　建立完善统一的定点医药机构管理办法，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。完善定点协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、谈判程序，充分发挥协议管理的基础性作用。全市定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合的管理模式，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立健全跨区域就医协议管理机制。 

　　（七）统一基金监管方式。 

　　规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、举报奖励等方式。建立部门联动、第三方监管、行业管控、智慧监管、社会监督、自管体系等“六个体系”。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。 

　　三、保障措施 

　　完善经办机构保障机制，整合经办机构资源，建立与医疗保障制度和统筹层次相适应的医疗保障服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化。 

　　（一）健全医保经办队伍。全市各级政府要完善医保经办机构队伍建设，根据业务需求建立健全经办机构，在各乡镇（街道）、村屯（社区），根据服务保障对象数量、业务需求合理配备医保工作人员，打造与医疗保障事业公共服务需求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共服务管理能力配置，建立与服务管理绩效挂钩的激励约束机制。合理安排政府预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。探索通过购买服务的方式，加强经办能力建设。 

　　（二）加快推进信息化建设。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，按照国家和省医疗保障信息化建设要求，继续完善市级医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。 

　　四、工作要求 

　　（一）加强组织领导。实施医疗保障市级统筹是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定大局。各县（市）区政府要提高政治站位，精心组织，建立工作协调机构，协调解决重点难点问题，确保制度平稳运行，各项政策措施落到实处。确保全面完成医疗保障市级统筹各项工作。 

　　（二）落实主体责任。市政府根据省下达的基本医疗保险参保扩面、基金征收、基金管理等工作任务，细化分解并下达各县（市）区，并督促实施。各县（市）区政府要切实履行本级医疗保险参保、扩面、筹资和管理的主体责任，对按规定应由本级承担的医疗保障补助资金足额纳入预算并按规定上解。对医疗保障市级统筹工作实行目标责任管理，纳入各级政府年度绩效考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施，具体考核项目由相关部门另行制定。 

　　（三）明确部门职责。各级医保、财政、税务、审计、人力资源社会保障、卫生健康、民政和教育等部门要协调配合，形成工作合力。医疗保障部门要做好基本医疗保险市级统筹工作的组织实施，会同有关部门及时出台各项配套政策的实施办法，加强对医疗保障市级统筹实施情况的督促检查，及时总结经验，研究解决问题，确保顺利实施；财政部门要会同相关部门做好医保基金收支预算，加强基金财政专户管理，按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算资金、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金；税务部门要贯彻落实社会保险费征管职责划转要求，做好基本医疗保险费的征收工作；审计部门要依法实施医疗保险基金审计和监督；卫生健康部门要加强医疗服务行为和质量管理，牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约等工作，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医；民政部门要做好社会慈善、社会捐赠和医疗互助的指导工作，做好慈善救助工作与基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的制度衔接，并协调医疗保障部门做好贫困患者到慈善救助定点合作医院的转诊工作，负责确认城乡特困人员、孤儿、低保对象身份，并及时向医保部门提供信息；社保部门要会同医疗保障部门做好全民参保登记工作，做好信息系统的对接，建立信息共享机制；教育部门负责督促中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保工作。 

　　（四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等热点问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，营造良好舆论氛围。