铁东区、铁西区人民政府，辽河农垦管理区、市区内各开发区管委会，市政府各委办局、各直属机构：

　　市劳动保障局关于《四平市市区城镇居民基本医疗保险试点实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

　　

　　二○○八年七月七日  

　　四平市市区城镇居民

　　 

　　为进一步完善我市基本医疗保险政策体系，加快推进城镇居民基本医疗保险工作，切实保障城镇居民的基本医疗需求，不断扩大医疗保险的覆盖面，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《吉林省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（吉政办发〔2008〕12号）精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、目标和原则

　　（一）任务目标。2008年调整统一相关政策，实施新试点方案，调整后的新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

　　（二）试点原则。坚持低水平起步，重点保大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准、统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市医疗救助制度整体推进。

　　(三)参保形式。原则上以家庭为单位，整体参保。

　　二、参保范围、缴费和补助、待遇保障

　　（一）参保范围。不属于四平市城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

　　（二）缴费和补助。

　　1．缴费标准。市区城镇居民基本医疗保险执行统一的缴费标准。在校城镇中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）及儿童的缴费标准为每人每年90元（按省规定2008年暂执行80元）；其他市区城镇居民基本医疗保险的缴费标准为每人每年240元（按省规定2008年暂执行230元）。

　　2．补助标准、个人缴费。

　　政府补助标准为人均不低于80元，2008年我市按省规定暂按70元执行。中央、省、市、区具体分担比例如下：

　　（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政每人每年补助45元，省财政每人每年补助21元，市、区财政每人每年补助14元，个人不缴费。

　　（2）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人参保，中央财政每人每年补助70元，省财政每人每年补助36元，市、区财政每人每年补助76元，个人每年缴费48元。

　　（3）持证的贫困残疾人参保，中央财政补助40元，省财政补助18元，市、区财政补助124元，个人每年缴费48元。

　　（4） 低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政每人每年补助70元，省财政每人每年补助36元，市、区财政每人每年补助24元，个人每年缴费100元。

　　（5）其他居民(含儿童)参保，中央财政每人每年补助40元，省财政每人每年补助18元，市、区财政每人每年补助12元，学生、儿童每年缴费10元，其他居民每年缴费160元。

　　市、区两级财政对城镇居民基本医疗保险补助资金分担比例为5：5。

　　以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家和省调整补助标准时，随国家和省标准进行调整。

　　（三）待遇保障。城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。

　　1．医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇；参保中小学生还可享受意外伤害门诊医疗待遇。

　　2．费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险设住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期。医疗保险统筹基金支付范围为门诊大病医疗费用和住院医疗起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金按规定比例支付，个人也要合理负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过医疗救助或逐步建立大额补充医疗保险等途径解决。

　　起付标准。是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人自付费用部分。省级医院900元、市级医院600元、区级医院300元、社区卫生服务机构200元，门诊大病起付标准600元。门诊大病一个年度内只设一次起付标准，学生儿童住院起付标准统一确定为200元。

　　最高支付限额。是指参保居民在一个年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额（包括起付标准和个人负担比例）。一个年度最高支付限额为4.5万元，学生、儿童的最高支付限额为6万元，最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定的不同比例支付给参保居民。

　　医疗服务等待期。本方案实施后第一年内参保并在规定缴费期内缴费的，缴费满2个月即可享受居民基本医疗保险待遇；第二年以后首次参保的，缴费满3个月方可享受居民基本医疗保险待遇。参保后连续缴费的年度不设医疗服务等待期，参保后中断缴费超过30天的，继续缴费的视为重新参保，医疗服务等待期为3个月。

　　医疗待遇支付期。参保居民（包括学生、儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度（可跨年度计算）。

　　3．统筹基金支付比例。参保居民在本市住院期间发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下，采取每次住院、费用分段、按不同医疗机构确定具体支付标准的方式进行支付。 

　　起付标准至15000元符合规定的医疗费用，省级医院统筹基金支付比例为40%、市级医院统筹基金支付比例为45%、区级（社区级）医院统筹基金支付比例为50%。 

　　15001元至30000元符合规定的医疗费用，省级医院统筹基金支付比例为45%、市级医院统筹基金支付比例为50%、区级（社区级）医院统筹基金支付比例为55%。

　　30001元至45000元符合规定的医疗费用，省级医院统筹基金支付比例为50%、市级医院统筹基金支付比例为55%、区级（社区级）医院统筹基金支付比例为60%。  

　　外转、急诊住院期间发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例在市级医院支付比例基础上降低10%。

　　学生、儿童因疾病在本市住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体支付标准为：

　　起付标准至20000元的部分，统筹基金支付比例为60%；20001至40000元的部分，统筹基金支付比例为70%；40001至60000元的部分，统筹基金支付比例为80%。

　　学生、儿童外转、急诊住院期间发生的符合规定的医疗费，统筹基金支付比例在本市医院支付比例基础上降低10%。

　　学生享受意外伤害门诊医疗待遇：学生年度内发生的符合规定的、属于意外伤害门诊医疗费（仅限无责任人的意外伤害事故），最高支付限额为5000元，由统筹基金支付80%，个人负担20%。

　　门诊大病不分医疗机构级别，参保居民统筹基金支付比例为50%；学生、儿童统筹基金支付比例为70%。  

　　三、管理和服务

　　（一）组织参保。居民参保统一在规定的参保缴费时间内，到所在街道社区劳动保障工作站（所）、银行网点办理参保缴费手续。城镇各街道社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、缴费、信息收集变更等服务管理。

　　（二）基金管理与监督。

　　1．城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理办法。城镇居民基本医疗保险基金不得减免，不得以任何理由退还。

　　2．建立风险储备基金。按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由市社会医疗保险管理局提出申请，经市劳动保障、财政部门审核，报市政府批准并报省劳动保障和财政部门备案后，方可执行。

　　3．城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　4．建立城镇居民基本医疗保险基金监督机制。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。成立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和参保人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。

　　（三）医疗服务管理与费用结算。

　　1．“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字〔2007〕455号）执行。

　　2．定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。

　　参保人员就医时，需持医疗保险证（卡）自主选择到医疗保险定点医疗机构就诊。参保人员住院治疗期间，由定点医疗机构的医疗保险科负责管理，一律采取IC卡系统操作。参保人员住院时应先预交部分住院押金，出院后所发生的医疗费直接与定点医疗机构进行结算、报销，住院押金多退少补。

　　确需外转治疗的，由市级定点医疗机构开据转诊、转院介绍信，并经市社会医疗保险管理局审核同意后，方可转往外埠的医疗保险外转约定医院诊治。未办理转诊、转院手续所发生的医疗费用不予支付。

　　参保人员因急诊、急救在非本市定点医疗机构住院治疗的，应在住院之日起3日内（节假日顺延）向市社会医疗保险管理局申报并办理登记手续；未办理申报登记手续的，所发生的住院医疗费用一律由个人支付。

　　学生因意外伤害事故，发生门诊医疗费，定点医疗机构需在2日内（节假日顺延）报告市社会医疗保险管理局。

　　定点医疗机构应为参保人员建立绿色通道，形成门诊、住院、报销一条龙服务体系。住院患者，需单独建账、单独管理；严格掌握参保患者的入、出院标准；做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高服务质量。

　　3．参保居民与定点医疗机构结算住院（含门诊大病）医疗费按统筹实付方式结算。参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细账，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付，定点医疗机构于每月5日前，将上月已出院的参保人员实际发生的诊疗项目、药品等费用明细及病历报送市社会医疗保险管理局进行审核、结算，市社会医疗保险管理局将按统筹实付金额、按人次定额结算、单病种结算、总额预付制等结算方式结算（每年具体结算方式按双方服务协议规定执行）。市社会医疗保险管理局按应付金额的90%与定点医疗机构进行结算，其余10%作为医疗服务管理的保证金。

　　（四）经办能力建设管理。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办，由市社会医疗保险管理局统一管理。街道（乡镇）、社区劳动保障工作站要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，实行延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。加强社区卫生服务机构建设，增加医疗保险专职工作人员，不断提高诊疗服务水平。

　　四、制度衔接和深化改革

　　（一）灵活就业人员、进城务工人员、困难企业职工（含退休人员），从居民基本医疗保险中剥离，纳入城镇职工基本医疗保险范围，按照平稳过渡、合理衔接原则，逐步过渡到城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。

　　（二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用方面的作用。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。

　　五、加强组织领导

　　（一）坚持统一领导。四平市城镇居民基本医疗保险工作由市政府统一领导、统一部署。成立以市政府分管领导为组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、残联、老龄委、公安局、两区政府等部门的负责同志为成员的城镇居民基本医疗保险工作领导小组。下设办公室，办公室设在市劳动保障局, 具体负责组织协调和指导试点工作。

　　（二）加强协调。劳动保障部门负责制定政策、综合协调和业务管理；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付，资金管理和监督工作，协调收费银行开放全辖区储蓄网点，专设窗口，及时收费；卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；市教育局要组织协调市直学校、民办学校学生全员参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要组织引导低保人员积极参保，制定低收入家庭认定标准，出具相关人员证明，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作；公安部门负责提供城镇居民家庭相关资料；医疗保险管理局负责城镇居民基本医疗保险参保登记、待遇审核和医疗服务业务经办等工作。

　　（三）逐级抓落实。两区政府负责辖区内居民基本医疗保险工作。要搞好规划，落实任务，实行目标管理。要落实各项补助资金；要整合力量，落实责任，调动各部门的积极性，充分发挥街道社区的作用；要对城镇居民进行挨家挨户、逐人逐项的宣传发动、信息采集、参保登记，做到区不漏户、户不漏人、人不漏项；要与市直各相关部门搞好沟通和协调，共同完成城镇居民基本医疗保险工作任务。

　　（四）加大宣传力度。各级政府及相关部门要加大宣传力度,充分发挥新闻媒体和社区劳动保障工作站的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高和扩大制度的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好舆论氛围。

　　六、附则

　　（一）2007年依照《四平市人民政府关于印发四平市市区居民医疗保险试行办法的通知》（四政发〔2006〕7号）、《四平市人民政府办公室关于印发四平市最低生活保障居民住院医疗保险暂行办法的通知》（四政办发〔2006〕55号）、《四平市人民政府办公室关于印发四平市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（四政办发〔2007〕31号）参保的居民，按原标准执行到缴费年度期满。继续参保的按本方案执行，计算参保年限，不设医疗服务等待期。

　　（二）本方案自下发之日起实施。

　　（三）本方案由四平市劳动和社会保障局负责组织实施。